Spondyloarthritis

Definition

Der Morbus Bechterew oder ankylosierende Spondylitis (AS) ist eine chronische entzündliche Erkrankung des Achsenskeletts, die sich mit nächtlichen oder früh-morgendlichen, tief sitzenden Schmerzen (Lendenwirbelsäule (LWS), Gesäss) und einer Morgensteifigkeit manifestiert. Diese Symptome müssen mindestens 3 Monate bestehen und bessern sich üblicherweise auf Bewegung. Typischerweise kommt es im Laufe einiger Jahre zu einer progressiven Versteifung der Wirbelsäule. Zusätzlich sind bei einem Teil der Betroffenen Symptome (Schwellung, Schmerzen, Steifigkeit) an den peripheren Gelenken und Beteiligung innerer Organe möglich.

Häufigkeit und Vorkommen

Die Krankheit tritt gehäuft unter jungen Männer (Verhältnis m:f etwa 3:1) in der 3. und 4. Lebensdekade auf. Ca. 90–95% der Betroffenen sind Träger des HLA-B27-Antigens.

Pathogenese

Die genaue Ursache der AS ist noch immer unbekannt. Diskutiert und erforscht werden allerdings mehrere Aspekte, wobei es sich am wahrscheinlichsten um eine Mischform aus genetischer Prädisposition und auslösendem Trigger (meist Infektion) handelt.

Diagnose

Die Diagnose der AS erfolgt in erster Linie nach klinischen und radiologischen Kriterien.Aufgrund der Breite des klinischen Spektrums existiert eine Reihe von „Diagnostischen“ und „Klassifikations“-Kriterien (1) nach der ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) (2), nach den 1984 modifizierten New York-Kriterien (3).

Die modifizierten New York Klassifikationskriterien der AS:

1. Entzündlicher Rückenschmerz von einer Dauer von mindestens drei Monaten, welcher sich durch Bewegung verbessert und in Ruhe verschlechtert.
2. Einschränkung der Beweglichkeit im Bereich der Wirbelsäule in sagitaler und spinaler Ebene.
3. Brustkorbausdehnung ist im Vergleich zu normalen Werten für dasselbe Geschlecht und Alter verringert.
4. Bilaterale Sacroiliitis vom Grad 2-4 od. unilaterale Sacrolitiitis vom Grad 3-4

Eine AS liegt vor, wenn das 4. und irgendein anderes Kriterium erfüllt ist.

Diagnostische Methoden

Bildgebung
Als Basisuntersuchung soll eine radiologische Untersuchung (konventionelles Röntgen) erfolgen. Bei lang bestehender entzündlicher Aktivität eines AS sind nativradiologische Veränderungen darstellbar. Bei Verdacht auf AS und unauffälligem radiologischen Befund (wie im Frühstadium) ist die Indikation einer MRT der iliosakralen Gelenke gegeben. Eine Computertomographie der iliosakralen Gelenke ist bei Patient:innen mit Kontraindikationen gegen MRT zur weiteren Diagnose hilfreich.

Labor
Der genetische Hintergrund des AS ist durch die häufige Vorliegen von HLA-B27 (bis 90–95 % der AS PatientInnen im Mitteleuropa und USA) belegt. Weiters sind die meisten AS Patient:innen Rheumafaktor-(„sero-“)negativ. Auch ist somit das Auftreten einer chronischen Polyarthritis sehr selten.

Klinik

• Entzündlicher Rückenschmerz
  Ein klassisches, allerdings bis heute nicht ausreichend validiertes klinisches Kriterium ist der sogenannte „Entzündliche Rückenschmerz“. Dieser ist durch folgende klinische Zeichen charakterisiert: morgendliche Steifigkeit, Aufwachen wegen Rückenschmerzen in der 2. Nachthälfte, Verbesserung bei Bewegung, aber nicht in Ruhe, wechslende Ausstrahlung ins Gesäss. Diese Kriterien haben eine Sensitivität von 70,3% und eine Spezifität von 81,2%, wenn zumindest 2 Parameter erfüllt waren (positive „Likelihood ratio“ 3.7).
• Peripherer Gelenks- und Sehnenbefall
  Die periphere Gelenksbeteiligung kann als Arthritis (v.a in den Hüften oder Schulter) auftreten. Sehr typisch ist auch die entzündliche Beteiligung von Sehnen- und Bandansätzen (Enthesitis).
• Extraartikuläre Beteiligung
  Darüber hinaus sind extraartikuläre Manifestationen an Augen (anteriore Uveitis bis ca. 30% der PatientInnen, posteriore Uveitis, Makulaödem), Herz (Aorteninsuffizienz, Aortitis der Aorta ascendens) und/oder Lunge (rezidivierende Infektionen, extrapulmonale restriktive Störung, Oberlappenfibrose) möglich. Durch Amyloidablagerung kann eine chronische Niereninsuffizienz auftreten.

Therapie

Therapieziele

1. Maximale Reduktion von Schmerzen und Gelenksteifigkeit.
2. Wiedererlangung der funktionellen Kapazität.
3. Prävention des Fortschreitens der erosiven Veränderungen und Ankylose im Wirbelsäulebereich, um die Funktion zu behalten und Deformitäten zu vermeiden.
4. Prävention der Gelenksdestruktion (Schulter, Hüfte und/oder periphere Gelenke) und der Ankylose.
5. Minimierung von extraspinalen und extraartikulären Manifestationen.
6. Prävention von Komplikationen: WK-Fraktur, Flexionskontraktur, v.a. der HWS.

Die Entscheidung, mit einer Therapie zu beginnen, ist von der genauen Erhebung der Krankheitsaktivität (beurteilt nach Aktivitätsscores wie BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)-Score und BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)-Score (4) oder den Core set-Parametern der ASAS (Assessments in AS Working Group)(5) und vorbestehenden Schäden abhängig.

Die therapeutischen Möglichkeiten waren bis vor wenigen Jahren auf die kombinierte Anwendung von NSAR und einer langfristigen kontinuierlichen physikalischen Therapie der Wirbelsäule beschränkt.

Seit einigen Jahren steht für PatientInnen mit unzureichendem Ansprechen auf oben genannte konventionelle Therapien oder für Patient:innen mit einer hochaktiven Erkrankung die TNF-α Blocker-Therapie zur Verfügung.

Allgemeinmassnahmen

Physiotherapie
Die regelmäßige Durchführung einer physikalischen Therapie (Hydrotherapie, Kryotherapie, Wärme-Therapie) bzw. der Bechterew-Gymnastik (Haltungstraining, Funktionsgymnastik) können die Beweglichkeit der Wirbelsäule verbessern und die Schmerzen signifikant lindern.

Nikotinkarenz
Besonders wichtig ist diese allgemeine Maßnahme bei jenen Patient:innen mit ankylosierender Spondylitis, bei denen eine chronische obstruktive Erkrankung die pulmonale Situation markant verschlechtern könnte.

Medikamentöse Therapie

• NSAR
  Die Therapie mit NSAR kann zur Kontrolle der Schmerzen (Arthralgien und Lumbalgien), der Gelenksteifigkeit und konsequent zu einen Besserung des allgemeinen Gesundheitszustandes der Patient:innen führen. Die Studie von Wanders et.al. an 215 Patient:innen (6) zeigte eine Reduktion der radiologischen Progression bei Patient:innen unter einer Dauertherapie mit NSAR gegenüber einer unregelmäßigen Einnahme. Für Naproxen und Indometacin wurde die Effektivität am besten beschrieben. Diese sollten in ihrer maximalen Dosierung kontinuierlich über mindestens 2–3 Wochen verabreicht werden.
  Weniger Daten gibt es zu den COX-2 Hemmern (Celecoxib oder Etoricoxib). Sie scheinen gleich wirksam wie die konventionellen NSAR, jedoch muss – wie auch bei anderen NSAR – das mögliche kardiovaskuläre Risiko abgewogen werden.
• Glucocorticoide
  Klinische Studien zeigten wiederholt, dass Patient:innen mit ankylosierender Spondylitis von einer systemischen Glucocorticoidtherapie nicht profitieren. Zudem leiden diese Patient:innen bereits an einem erhöhten Verlust der Knochendichte, der sich unter der Glucocorticoidtherapie noch signifikanter verschlechtern würde. Lediglich die lokale Applikation bei ausgeprägten Schmerzen in den Iliosakralgelenken, bei peripherer Arthritis oder Enthesitis wie plantarer Fasciitis ist empfehlenswert.
• DMARDS
  Unter den „Disease-modifying Antirheumatics“ (DMARDS) hat sich nur Sulfasalazin bei Patient:innen mit peripherer Gelenkbeteiligung und/oder anteriorer Uveitis als effizient erwiesen, jedoch nicht bei der axialen Skelettbeteiligung an der Wirbelsäule, ebenso haben Methotrexat und Leflunomid bei der Therapie des  M. Bechterew keine Bedeutung. 
• TNF-alpha Blocker
  Bei Patient:innen mit permanenter hoher entzündlicher Aktivität besteht eine neue therapeutische Möglichkeit durch die TNF-alpha (TNF-α) Blocker.
  Die Hemmung von  TNF-α führt zu einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen mit intrazellulären Erregern, sodass die Therapien erst nach Ausschluß einer Tuberkulose-Exposition (C/P, Mendel-Mantoux Test, Quantiferon Test) sowie einer aktiven Infektion anderer Genese (z.B Bronchitis, Harnwegsinfekt) verabreicht werden sollte.
  Ein Großteil der Patient:innen mit M. Bechterew spricht auf einen der TNF-α-Blocker an. Die Indikation soll immer von fachärztlicher Seite (FA für Rheumatologie) evaluiert werden.
  
  Indikationskriterien zu einer TNF-α-Therapie

1. Gesicherte ankylosierende Spondylitis nach den modifizierten New-York Kriterien (2)
2. Schmerzen trotz Verabreichung von NSAR/sonstigen Analgetica in ausreichender Dosierung
3. BASDAI ≥ 4
4. CRP oder Senkung erhöht

Oft findet sich ein rasches Ansprechen (Reduktion des BASDAI um mindestens 50%) bereits innerhalb der ersten sechs Wochen nach Therapiebeginn. Patient:innen, die nach 12 Wochen unter TNF-α-Blocker-Therapie noch nicht ansprechen, werden als „Non Responder“ klassifiziert. Die Therapie sollte abgesetzt oder auf andere TNF-α Blocker umgestellt werden. In klinischen Studien konnte bestätigt werden, dass Patient:innen bei fehlendem Ansprechen oder Unverträglichkeit eines der TNF-α-Präparate von der Umstellung auf einen anderen TNF-α-Blocker profitieren können (7, 8). 

Referenzen

1. Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. Jama 1977;237(24):2613-4.
2. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991;34(10):1218-27.
3. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-8.
4. Calin A, Garrett S, Whitelock H, Kennedy LG, O'Hea J, Mallorie P, et al. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. J Rheumatol 1994;21(12):2281-5.
5. van der Heijde D, Calin A, Dougados M, Khan MA, van der Linden S, Bellamy N. Selection of instruments in the core set for DC-ART, SMARD, physical therapy, and clinical record keeping in ankylosing spondylitis. Progress report of the ASAS Working Group. Assessments in Ankylosing Spondylitis. J Rheumatol 1999;26(4):951-4.
6. Wanders A, Heijde D, Landewe R, Behier JM, Calin A, Olivieri I, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52(6):1756-65.
7. Cantini F, Niccoli L, Benucci M, Chindamo D, Nannini C, Olivieri I, et al. Switching from infliximab to once-weekly administration of 50 mg etanercept in resistant or intolerant patients with ankylosing spondylitis: results of a fifty-four-week study. Arthritis Rheum 2006;55(5):812-6.
8. Coates LC, Cawkwell LS, Ng NW, Bennett AN, Bryer DJ, Fraser AD, et al. Real life experience confirms sustained response to long-term biologics and switching in ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2008;47(6):897-900.