Der SLE ist eine komplexe, systemische Autoimmunerkrankung mit wechselhaftem Verlauf, die mit einem potentiell lebensbedrohenden Befall innerer Organe einhergehen kann. Vor allem die Organbeteiligung bestimmt die Prognose und damit auch die Therapie.
Eine solide Diagnosestellung, eine frühzeitige Evaluation etwaiger Organbeteiligungen und die Notwendigkeit einer Beurteilung der Krankheitsaktivität bedingen regelmäßige klinische und laborchemische Kontrolluntersuchungen.
Historie, Prävalenz, Ätiologie, Pathogenese
Die erste Beschreibung der Hauterscheinungen stammt von Biett 1833, der Name „Lupus erythematodes“ wurde von seinem Schüler Cazenave 1850 geprägt, Hebra beschrieb und benannte 1856 das typische „Schmetterlingserythem“. Der Wiener Dermatologe Moriz Kaposi erfasste den Lupus erythematodes erstmals als systemische Erkrankung und beschrieb 1869 und 1872 die wesentlichsten internistischen Manifestationen.
Die Prävalenz des SLE liegt in europäischen Studien zwischen 25 und 91/100 000, das Verhältnis Frauen:Männer bei 10:1 und das Durchschnittsalter zu Krankheitsbeginn bei 29 Jahren. Neben dem Geschlecht spielen genetische Faktoren, Hormoneinflüsse (Östrogen), ethnische Zugehörigkeit (bei Schwarzen häufiger und meist schwerer verlaufend als bei Weißen) und sozioökonomischer Status eine Rolle.
Mit Hargraves Entdeckung der LE-Zelle 1948 beginnt die Identifikation der immunologischen Besonderheiten des SLE. Verschiedenste Autoantikörper sind krankheitstypisch: Neben den Anti-Histon-Antikörpern, die das LE-Zell-Phänomen auslösen, binden sie andere Chromatinstrukturen wie doppelsträngige DNA (dsDNA), aber auch RNA-bindende Proteine (Sm, Ro, La, RA33) und Zelloberflächen (Phospholipide, Erythrozyten, Thrombozyten).
Ein Teil dieser Autoantikörper ist pathogen, entweder direkt, oder durch Formierung von Immunkomplexen, die sich im Gewebe ablagern und lokal für die Entzündung in verschiedenen Organen (Niere, Gelenke, Haut, Gefäßsystem) verantwortlich sind. Generell gesagt sind die meisten Organmanifestationen eine Folge von (Immunkomplex-vermittelten) entzündlichen oder vaskulitischen Prozessen, eine Konsequenz der Abräumung Antikörper-beladener Zellen, oder eine Folge thrombotisch/thrombo-embolischer Ereignisse im Rahmen einer gesteigerten Gerinnungsneigung.
Wesentliche klinische Manifestationen
Der SLE ist gekennzeichnet durch eine variable Kombination von Symptomen:
- Allgemeinsymptome wie Fieber, starke Müdigkeit und Abgeschlagenheit („Fatigue), Schwellungen der Lymphknoten. Allgemeinsymptome finden sich bei fast allen Patient:innen
- typischer Befall der Haut und serösen Häute: Rippenfell, Herzbeutel, Bauchfell; dabei sind SLE-Pleuritis (30-60%) und Pericarditis (11-54% in echokardiographischen Studien) relativ häufig, die SLE-Peritonitis seltener (11%)
- Blutbildveränderungen: geringe Anzahl aller Zellreihen möglich, sowohl der roten und weißen Blutkörperchen und Blutplättchen (Anämie, Leukopenie, Lymphopenie, Thrombozytopenie)
- Erhöhte Gerinnungsneigung (Thrombosen)
- sehr häufig muskuloskelettale Symptome mit Schmerzen und Entzündungen in Gelenken und Muskeln (Myalgien/Arthralgien, bzw. Myositis und Arthritis). Diese Symptome treten bei bis zu 95% der Erkrankten auf und beeinträchtigen die Lebensqualität
- potentiell lebensbedrohliche Beteiligung innerer Organe:
- Niere (bis zu 50% der Fälle)
- Lunge (Prävalenz 4–9% für Pneumonitis)
- Gehirn und Nervensystem (Neurolupus)
- Herz und Gefäße (Endokarditis bis zu 50%, Myokarditis bei 7–10%), atherosklerotische Veränderungen (meist bei langer Krankheitsdauer und schlecht beherrschbarer chronischer Entzündungsreaktion)
Diagnose
Die Vielgestaltigkeit des Krankheitsbildes mit unterschiedlicher Organbeteiligung und variablem Schweregrad und unterschiedlichen Manifestationen im Serum (Stichwort Antikörper, Blutbild) macht den SLE oft zu einer diagnostischen Herausforderung. So sind die typischen Hautmanifestationen und Laborbefunde (wie anti-nukleäre Antikörper [ANA] oder anti-dsDNA-Antikörper) krankheitstypisch und häufig, können aber auch nur sehr moderat verändert sein oder völlig fehlen.
Die Diagnose ist eine schwierige Abgrenzung zu Infektionen oder neurologischen oder rein dermatologischen Erkrankungen. Selbst bei gesicherter Diagnose ist es oft nicht einfach, SLE-Schübe sicher von Infektionen oder Therapienebenwirkungen zu unterschieden. Ein multidisziplinärer Ansatz ist in komplexen Fällen notwendig (Rheumatologie, Nephrologie, Dermatologie, Neurologie etc.).
Therapie
Bei der Therapie des SLE spielt die Klinik, insbesondere die Organbeteiligung eine zentrale Rolle. Trotz jahrelangen (erfolgreichen) klinischen Gebrauchs ist mitunter die Datenlage für einzelne Therapieformen und Organsysteme erweiterungsbedürftig. Die Darstellung hier ist bewußt sehr kurz und übersichtlich gehalten, weil gerade beim Lupus ein individuell sehr unterschiedlicher Krankheitsverlauf berücksichtigt werden muß.
Ziel ist die Immunmodulation bzw. Immunsuppression. In sehr leichten Fällen oder begleitend kommen topische und symptomatische Medikamente zur Anwendung, wie topische Gluocorticoide bei Hautbefall, oder nicht-steroidale Antirheumatica (NSAR) bei muskuloskeletalen Symptomen, sofern keine Nierenfunktionseinschränkung besteht.
Entsprechend der Ausprägung der Erkrankung und nach sorgfältiger Prüfung des individuellen Nutzen/Risiokoprofils kommen systemische Gluocorticoide, Antimalariamittel (Hydroxy-Chloroquin), Mycophenolat Mofetil, Azathioprin, oder Methotrexat zur Anwendung.
In schweren Fällen mit akuter Organbeteiligung verwendet man das Immunsuppressivum Cyclophosphamid, in therapierefraktären Situationen werden die Biologica Belimumab und Rituximab, oder experimentelle extrakorporale Verfahren wie die Immunadsorption eingesetzt.
Der SLE ist eine komplexe, systemische Krankheit, die in (oder in enger Kooperation mit) einem Zentrum mit Erfahrung in Diagnose und Therapie betreut werden sollte, in dem auch ein interdisziplinärer Zugang möglich ist.
Dr. Georg Stummvoll
Empfohlene Bücher
- Aringer M, Hrsg. Aktuelle Therapieoptionen beim systemischen Lupus erythematodes. UniMed Verlag, 3. Auflage, Bremen, 2014 (übersichtlich, kurzgefasst).
- Wallace DJ, Hahn BH, Hrsg. Dubois Lupuss erythematosus and related conditions, Elsevier, Philadelphia, 8. Auflage, 2013 (Standardwerk in englischer Sprache)